冯世纶老师医案：
某男，54岁。
初诊2023年7月31日，患者1月来喘气粗，胸闷，心区有时疼，流口水，有手握不灵，口干，大便日一行，夜尿3-4；苔白，舌淡暗，脉沉弦细。
辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为薏苡附子散合五苓散加炮姜汤证。
桂枝10g 茯苓15g 猪苓10g 泽泻18g 生白术30g 炮姜10g 薏苡仁30g 白附片18g，七剂水煎服。
按：患者流口水、夜尿频、苔白、舌淡暗、脉沉弦细，当为为里寒饮停；喘息、胸闷、心前区疼痛当为水气冲逆、寒饮阻滞胸中所致；流口水而口干，当为饮停化热；辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为薏苡附子散合五苓散加炮姜汤证，加炮姜意在加强温中化饮之效，与白术、附子一道有附子理中汤之意，且与茯苓、白术一起有肾着汤之意。
二诊2023年8月15日，症减，夜尿2，口干；苔白滑舌淡暗，脉沉细。
上方加陈皮30g 姜半夏30g，七剂。
按：服药后患者症减，方证对应，守方再进，加陈皮、半夏，合二陈汤之意，强化祛饮。
三诊2023年8月21日，气粗减或跳通，前几天牙疼，头蒙，有时流口水，晚上口干，夜尿1，偶心区跳痛；苔白腻，脉细弦。
上方加大黄3g，七剂。
按：症减，但偶有心区跳痛，前几日牙痛，考虑为瘀血阻络，上方加小量大黄，意在化瘀。
四诊2023年9月4日，牙疼已，流口水已，有时胸前刺痛，晚上口干，头蒙，气粗不明显，仍感气不畅气短，矢气多，夜尿1；苔白，脉细弦。
辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为薏苡附子散合五苓散合桂枝茯苓丸汤证。
薏苡仁30g 白附片24g 桂枝10g 茯苓15g 猪苓10g 生白术30g 泽泻18g 白芍10g 丹皮10g 桃仁10g，七剂
按：整体考虑仍为外邪里饮夹瘀，治以温中降逆利饮，化瘀通痹，方用薏苡附子散合五苓散合桂枝茯苓丸。
五诊2023年9月19日，胸前闷，出气粗轻，有时流口水，睡眠中流口水，晚上口干轻，有时左侧睾丸静脉曲张疼；苔白腻，脉细弦。
上方增白附片30g，加炮姜6g，七剂。
冯世纶老师关于冠心病经方辨治医案颇丰，除本案外，另引两则老师冠心病辨治案学习体会。
某男，27岁，即患冠心病、心肌梗死，行冠脉球囊扩张加支架植入术治疗后，仍有不适遂求诊于老师，老师用薏苡附子散合橘枳姜加半夏汤治之。
某男，57岁，因心绞痛隐痛求诊于冯老，老师用薏苡附子散合五苓散加豆归汤，二诊用了薏苡附子散合橘枳姜加半夏汤。方小而力专，效如桴鼓。
体会：
冯世纶老师对心绞痛患者辨证准确，选方精准，效果明显，笔者在学习中也感悟良多。试以冯老的案例浅析冠心病常见高频高效方证的八纲中寒热虚实视角。
冠心病多属于中医胸痹心痛范畴，在《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治第九》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。平人无寒热，短气不足以息者，实也”。
胡老认为阳微为津虚，阴弦为寒湿，说明冠心病（胸痹心痛）多见邪实之证。此处之邪实符合有形之邪，符合现代医学观点，多为痰饮瘀血阻滞而致胸痹。然痰饮瘀血既是病因，亦是病理产物，机体自身生理平衡被打破后才会形成病理产物进而致病或加重疾病。里寒则寒饮生，饮聚则气血不畅，阻滞胸中表现为心绞痛。
本文所列冯老心绞痛辨治案多以温药为主，较少使用寒凉药物，是以患病机体的寒热虚实属性所决定，“痛者得寒则剧，得温则减”，究其论治仍应从寒热虚实处入手。
现代医学的进步和健康观念的普及使得患者服用了过多药物，因药物杂乱，特别是活血化瘀中成药，不辨证自服者比比皆是，然活血化瘀多凉药，长期服用或可致患者的里寒加重，看似祛邪，然对正气不利。在日常诊疗时心血管疾病正虚者多见，正由于此，不经六经八纲辨证，而以心绞痛瘀血阻滞为定见，擅用活血化瘀药物而疗效不佳者，并不鲜见，甚则发作更频繁。
“寒热有常，而虚实无常”，临证之中心绞痛患者寒热有时并不明显，而病理产物的“实”与人体正气的“虚”，反而更易显现。比如 “《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治第九第5条》：胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”心中痞指心中痞塞气机不畅，气结在胸是说气结于胸中而胸满闷，胁下逆抢心是说自觉气自胁下而逆于心胸感，枳实薤白桂枝汤降逆行气以消胀满，主治实证；人参汤是因中气大虚，饮自下乘，而气结胸满，主治虚证。此为以虚实鉴别。
具体病理产物本身并不具备特定的六经属性归属，但其作为有形之邪，产生原因及为病反应与患病机体的病位病性病情是相关的。因此病理产物的治疗，除了关注病理产物本身的解决方式外，也要积极应对病理产物所处的六经寒热虚实环境，痰湿当祛湿，但寒者温阳，热者清热。
冠心病病机多为痰饮瘀血阻滞，但这依然是现象层面，并非本质，本质仍为痰饮瘀血背后的阴阳表里寒热虚实。
师度后临证实践：
患者范某某，男，74岁，以“心前区不适4月”于2023年9月14日来诊。患者4月前开始自觉心前区隐痛酥麻不适伴强烈搏动感，多于夜间睡眠时发作，持续十余分钟至数十分钟可缓解。患者曾于2017年11月冠脉造影显示：冠脉三支病变（图1、图2、图3、图4）。行冠脉旁路移植术治疗，左乳内动脉-前降支搭桥，主动脉根部-钝缘支-左室后支作序贯桥。
本次入院后查冠脉CTA：乳内动脉及大隐静脉桥血管通畅良好（图5、图6）。西药治疗仍以硝酸酯类、β受体阻滞剂、他汀类、抗血小板积聚药物治疗。
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刻症：心前区不适时有隐痛，心悸，汗出多，口唇干，纳可，入睡难，眠差多梦，二便如常；舌淡，苔白厚腻，脉沉细弦。
辨六经为太阳太阴阳明合病，辨方证为桂甘龙牡合炙甘草汤去胶加苓术远菖欢汤证。
桂枝18g 炙甘草12g 生龙骨15g 生牡蛎15g 茯苓15g 白术15g 党参15g 生地15g 麦冬15g 火麻仁10g 远志10g 石菖蒲10g 合欢皮15g 炮姜6g 大枣15g，7剂。
按：患者心悸，汗出多，口唇干，眠差，苔白厚腻，脉沉细弦，当为表里合病，外邪里饮化热，以桂甘龙牡汤加苓术，解表利饮降冲逆，强壮清热敛浮越。患者口唇干，舌淡，为久病津血不足，以炙甘草汤补虚润燥治虚劳不足，加炮姜合肾着汤之意，温中化饮。
服药3剂后查房问诊，患者自觉夜间心前区不适发作频次减少，时有隐痛且搏动感消失。1周后复诊，未再觉心前区隐痛不适，心悸已，汗出已，眠可。原方续服一周。1月后电话随访，患者自诉症缓解无不适。
结语：
随着心电图机的问世，以及冠脉造影、冠脉CTA的普及，冠心病的诊断可以非常精准且迅速，指导西医进行快速治疗的同时，也推动了中医学对冠心病的诊治探讨。
目前基本形成的共识认为冠心病多有胸闷、胸痛，其病机为痰饮瘀血阻滞（寒湿痹阻胸阳致胸痹）。胡老验案有治以大柴胡汤合桂枝茯苓丸、瓜蒌薤白半夏汤等，冯老治以薏苡附子散合橘枳姜汤或五苓散等为多见。
年代的变迁，社会生活环境的改变可能导致患病人群“六经病证”的变化进而导致“方证”的不同，无论目前冠心病患者为阴证或阳证，均需要方证相应。“辨方证是辨证的尖端”，无论选用何方，前提都应“先辨六经”做好方向性辨证，明辨寒热虚实病情及痰饮瘀血病理因素，“继辨方证”。
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